Donnerstag, 9. März 2017

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (Februar 2017)

Aschermittwoch ist vorbei und der 1. April noch fern; doch die "Beruf und Karriere"-Redaktion der F.A.Z. (04.03.17) schien zum Scherzen aufgelegt: "Wir brauchen eine Männerquote für Ärzte". Kein Witz. Der Autor des Gastbeitrags, pensionierter Chefarzt und Radiologe, fordert eine Männerquote für Studienanfänger der Medizin und sorgt sich um ausreichende medizinische Versorgung, angesichts des kontinuierlich steigenden Anteils weiblicher Medizinstudenten.

Wie bitte? Eine Quote für junge Männer muss her, sobald absehbar ist, dass sich mehr Frauen für ein Medizinstudium immatrikulieren als Männer? Gegner einer (Frauen)quote würden an dieser Stelle mit dem Primat der Qualifikation argumentieren. Und jetzt wird's schwierig; denn nach dem aktuellen Auswahlverfahren erhalten mehr junge Frauen einen der begehrten Plätze, weil sie in einem Schulsystem, dem ein männlich kompetitives System zugrunde liegt, schlicht das bessere Abitur und damit einen besseren Numerus Clausus vorweisen können. 
Der Autor löst das Dilemma, indem er das jahrzehntelang widerspruchslos akzeptierte, NC-Verfahren infrage stellt. Folgt man dieser Logik, scheint die Qualifikation allein durch den Notendurchschnitt nicht mehr aussreichend, sobald Frauen zur ernsthaften Konkurrenz werden. Ein ausführliches Testverfahren, das Fähigkeiten wie "Zuwendung" und "Zuverlässigkeit" prüft, erscheint dem Verfasser geeigneter, da aus seiner Sicht "Medizin (...) eine Erfahrungs- und weniger eine Naturwissenschaft" ist. 

Ein durchaus sinnvoller Vorschlag, um die wirklich zum Heilberuf Befähigten zu bekommen. Aber Vorsicht! In diesem Test kommen gemeinhin dem weiblichen Geschlecht zugeordnete Eigenschaften zum Tragen – die gute Ärzte und Ärztinnen ohnehin kennzeichnen sollten. Wenn in Befragungen männliche Studierende angeben, dass überwiegend Karriere- und Prestigegründe ausschlaggebend bei der Entscheidung für ein Medizinstudium seien und Frauen eher vom Gedanken helfen zu wollen, geleitet sind – wem gäbe ein solcher Test dann wohl den Vorzug? 

Das im Beitrag beschriebene Szenario, dass überwiegend Frauen zu den Studiumsabbrechern zählten, häufig nicht oder nur halbtags im Arztberuf tätig seien und damit den ärztlichen Notstand wenigstens mit zu verantworten hätten, blendet strukturelle Hintergründe konsequent aus. Ein Blick auf die Zahlen der Bundesärztekammer zeigen, dass mit einem geringen Überschuss sich überwiegend männliche Ärzte in berufsfremden Tätigkeitsbereichen tummeln. Hauptverantwortlich für einen beruflichen Ausfall von 10 Prozent der Ärztinnen gegenüber 2 Prozent der Ärzte ist und bleibt jedoch die Elternzeit, die 2015 von 6.722 Ärztinnen gegenüber 205 Ärzten bestritten wurde. Einige Kliniken in der Republik bieten ihren Mitarbeitern ein dem 24/7-Betrieb angepasstes Betreuungsangebot an. Der Unfallklinik Murnau gelingt es damit seit den 1970er Jahren, die Fluktuation in der Ärzteschaft zu verringern und dabei positive Zahlen zu schreiben. 
Auch der Blick über den nationalen Tellerrand macht deutlich, dass die hiesigen Strukturen kein unveränderbares Naturgesetz sind. Beispiel: dank flacher Hierarchien und einer selbstverständlicheren Akzeptanz gegenüber Familien rechnen sich 57,4 Prozent der deutschen Teilnehmerinnen des Biomedical Exchange Programs in den USA deutlich bessere Karrierechancen aus als in Deutschland (2 Prozent). Eine Umfrage des Hartmannbundes von 2014 bestätigt diese beiden Faktoren als größte Hürden für eine weibliche Medizinerkarriere. 

Aber über eine geschlechterparitätische 50:00 Quote ließe sich ja mal nachdenken; sie sollte konsequenterweise auch auf spätere Karrierestufen anwendbar sein, z.B. bei der Vergabe von Chefarztpsosten und Professuren, ebenso wie von Funktionärsposten in den Gremien der Selbstverwaltung und in Fachverbänden. Die Spielregeln jedoch einseitig ändern zu wollen, um prophylaktisch das Verlieren zu verhindern, ist ein Ausdruck von Schwäche.

Dienstag, 14. Februar 2017

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (Januar 2017)

Geschlechterspezifische Prägungen finden früh statt und manifestieren Vor-Urteile selbst schon im Kindesalter bei Jungen und – bei Mädchen, die bereits im Alter von fünf Jahren freiwillig zurückstecken, wenn es darum geht, sich etwas zuzutrauen und die eigenen Stärken in die Wagschale zu werfen. Der Teufelskreis aus Eigen- und Fremderwartung nimmt seinen Anfang und lässt Männer später Dank der im Kindes- und Jugendalter erfahrenen "Ermutigung", der daraus resultierenden persönlichen Einschätzung und dem damit verbundenen Auftreten tatsächlich kompetenter erscheinen als Frauen, die häufig mit der gleichen Expertise aufwarten können, sich aber schlechter "verkaufen". Einfache Psycho-Logik. Mit anderen Worten, wir alle sind nicht frei von Erwartungen, die unser Bild vom eigenen oder dem anderen Geschlecht bestimmen. 

Wen wunderts, wenn noch viele alte "Phantom"-Zöpfe die Denkgewohnheiten beeinflussen, vergegenwärtigt man/frau sich, dass die Frauenemanzipation vor spärlichen hundert Jahren ihren Anfang nahm, dass Frauen erst seit diesem Zeitpunkt überhaupt studieren durften (und das durchaus nicht selbstverständlich), dass gleiche Rechte für Männer und Frauen erst nach dem zweiten Weltkrieg in Artikel 3 des Grundgesetzes überhaupt rechtlich verbrieft sind. Bis also die über viele Jahrhunderte entstandenen Prägungen nicht mehr für selbstverständliche "Wahrheiten" gehalten werden, bis offene und versteckte Vorurteile identifiziert und beseitigt sind, wird es noch eine ganze Weile brauchen.

Manchmal hilft nur ein Trick, der zur Neutralität zwingt, der den Blick auf das wirklich Wesentliche lenkt. Um allein das musikalische Können eines Bewerbers bzw. einer Bewerberin für ein Orchester beurteilen zu können, wurde in den USA bereits in den 1970er und 80er Jahren, das Vorspielen hinter einem Sichtschutz eingeführt; später durch einen Teppich oder durch das Ausziehen der Schuhe ergänzt. Voilá, die Chancen für die künftigen weiblichen Orchestermitglieder steigerte sich und heute sind Profi-Musikerinnen keine Ausnahme mehr.

Auch eine wirklich neutrale, um den Gender-Bias bereinigte, Beurteilung von  Krankheitssymptomen scheint (noch) nicht selbstverständlich. Es ist davon auszugehen, dass die Ärzte und Ärztinnen nicht gezielt handelten, wenn sie 45 Prozent der Frauen gegenüber 31 Prozent der Männer keine adäquate Behandlung eines Blutgerinnsels haben zuteil werden lassen und ihre Patientinnen damit ein höheres Sterberisiko hatten, wie dank einer Untersuchung am John Hopkins Hospital in Baltimore (USA) festgestellt wurde. Die Studienleiter empfehlen unterstützende Checklisten, um im Unterbewusstsein verborgene (Vor-)Urteilsstrukturen, in Aus- und Weiterbildung möglicherweise manifest geworden, auszuschließen. Checklisten sorgen seit langem für vermehrte Sicherheit im Flugverkehr, reduzieren Kompetenzgerangel im Cockpit – und kaum ein Passagier würde heute eine Fluggesellschaft in Anspruch nehmen, die auf die Routine des Sicherheitschecks vor dem Take off verzichten würde. Checklisten ersetzen nicht das ärztliche Urteil, können aber vor subjektiven Trübungen bewahren. 

Freitag, 13. Januar 2017

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (Dezember 2016)

Was hat sich im Rückblick auf das Jahr 2016 politisch und im System für das Thema Gender-Gesundheit getan?

Mit Blick auf die Politik ist v.a. der Koalitionsvertrag zwischen Bündnis90/Die Grünen und der CDU in Baden-Württemberg zu nennen, der sich ausdrücklich Frauen- und Männergesundheit widmet und sich vornimmt, z.B. "geschlechtsspezifische Gesundheitsforschung aus(zu)bauen (und) das Differenzbewusstsein an medizinischen Fakultäten (zu) fördern".

Auf vielen Fachkongressen werden den Fragen zu einer geschlechtsspezifischen Gesundheitsversorgung bzw. Medizin zunehmend Slots eingeräumt, die als steter Tropfen helfen, das Bewusstsein für eine geschlechtersensible Medizin zu vergrößern und – die nach wie vor ausgeprägten – Beißreflexe zu reduzieren. Denn noch immer führt die spezielle Zuordnung „Gender“ zum Beispiel vor dem Wort „Medizin“ zu einer 1:1 Übersetzung in „Frauen-Medizin“, die mit radikal-emanzipatorischen Bestrebungen assoziiert, reflexartig abgelehnt wird. Vielleicht ist das einer unter vielen Gründen, die z.T. zu einer noch recht zögerlichen Akzeptanz und Verbreitung der Erkenntnisse aus der Gender-Medizin führt. Je nach Indikation lassen sich durchaus Unterschiede beobachten: während die Nationale Versorgungsleitlinie zur Behandlung einer Depression die Diskussion um mögliche geschlechtsspezifische Besonderheiten 2015 durchaus aufnimmt, hat eine entsprechende Berücksichtigung beim Krankheitsbild koronarer Herzerkrankungen erst im Januar 2016 Eingang in die nationale Leitlinie gefunden. In den ESC Pocket Guidelines aus dem Jahr 2011 wird noch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Männer und Frauen gleich zu diagnostizieren und zu behandeln seien. Im Vergleich zum Krankheitsbild Depression, wo eine geschlechtersensible Betrachtung erst Anfang der 2000er Jahre verstärkt Gegenstand der Forschung wurde, hatten die Erkenntnisse zum "weiblichen Herzinfarkt" einen längeren Weg bis zur Leitlinie; denn hier reicht die Forschung bis in die 1980er Jahre.

Auch auf der internetbasierten Suche nach Universitäten, die im Curriculum ihrer medizinischen Studiengänge Lehrangebote zu Gender-Medizin haben, ist die Ausbeute spärlich. Neben der Charité Berlin, die mit dem Institut für Geschlechterforschung in der Medizin u.a. auch die Grundlage für ein Mastermodul „Gender-Medizin“ geschaffen hat, gibt es Kooperationen wie zwischen den Universitäten Duisburg Essen und Münster sowie Initiativen zu Ringsvorlesungen wie in Aachen oder Ulm. Die Wissensvermittlung ist auf diesem Gebiet dem individuellen Engagement einzelner (meist) Professorinnen zu danken. Die Forderung des Deutschen Ärztinnenbundes (DÄB), die Curricula an den medizinischen Fakultäten an die Forschungsergebnisse in der Gender-Medizin (merke: eine Medizin die geschlechtsspezifischen Besonderheiten Rechnung trägt!) anzupassen, scheint mir ein ambitionierter und guter Plan für das Jahr 2017!


Montag, 12. Dezember 2016

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (November 2016)

Grandios gescheitert? Die groß angelegte, nein, die sehr groß angelegte PREFERE-Studie wird nun nach drei Jahren abgebrochen. 23.000.000 € wurden hierfür zusammengetragen und 7.600 Patienten waren für die Teilnahme geplant – bis 2030 sollten die Ergebnisse der randomisierten Studie zu Therapien bei Prostatakrebs vorliegen. Bislang haben sich 343 Patienten daran beteiligt und einige der Fragestellungen sind inzwischen durch andere Studien beantwortet worden. Das Studiendesign, durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) abgesegnet, sorgte bereits für massive Kritik; denn hier steht weniger der "Patient im Mittelpunkt", sondern eine Wissenschaftlichkeit, die zwar belastbare Daten hätte liefern können, aber eben diesen Patienten wohl nur unzureichend in den Fokus genommen hat.

Der Objektivierung von Untersuchungsergebnissen sind Grenzen gesetzt, wenn es um Menschen geht, die sich mit der Diagnose Krebs konfrontiert sehen. In dieser Situation bereit zu sein, sich einer Therapie zu unterziehen, die mehr oder weniger durch den Zufallsgenerator bestimmt wird – dazu gehört Mut. Nicht nur der Betroffenen selbst, sondern auch ihrer Angehörigen, die eine solche Erkrankung mittragen (müssen) und sollte es zum Schlimmsten kommen, u.U. mit dem Zweifel leben müssen, dass die "zufällige" Wahl die falsche war.

Um diesen Zufall einzuschränken, konnten die Teilnehmer unter vier möglichen Behandlungsmethoden bestimmte Therapieformen  "abwählen". Da sich die Studie laut Webseite hauptsächlich an Erkrankte im Frühstadium wendete, sollte es eigentlich nicht überraschen, dass diese Gruppe, Standardtherapien wie Operation oder eine Strahlentherapie für sich zunächst ausschließt. Im Frühstadium möchte man(n) individuell vielleicht noch gar nichts von diesen (gefürchteten) Be-handlungsmethoden wissen und bevorzugt, erst einmal abzuwarten und damit die Active Surveillance  oder eine niederschwellige Therapie wie eine permanente, lokal eingesetzte Seed Implantation. Entgegen der Überraschung seitens Jürgen Fritze vom Verband der Privaten Krankenversicherung hätte diese Wahl mit umfassendem Blick auf das Patientenwohl vielleicht doch antizipiert werden können.

Jürgen Fritze bedauert auch: „Den Patienten konnte anscheinend nicht ausreichend vermittelt werden, dass die Frage der besten Therapie wissenschaft-lich unbeantwortet ist, dass also die Empfehlung der einen gegenüber der anderen Therapie unfundiert ist. Denn anderenfalls wären die Patienten der Logik gefolgt, dass die Randomisierung jedenfalls keinen Nachteil bedeutet, aber Erkenntnis-gewinn."  (http://www.prefere.de)

Ob es sich hier lediglich um ein Kommunikationsproblem handelt oder um die irrige Annahme, dass sich gegenwärtige Prostatakrebs-Patienten mit ihrem persönlichen Schicksal in so großer Zahl zugunsten einer fundierten Wissenschaftlichkeit zur Verfügung stellen würden, bedarf einer detaillierten Analyse. In dieser Größen-ordnung, mit dem Anspruch, möglichst viele Daten zu erheben, eignet das Studiendesign – überspitzt gesagt – eher für Mäusepopulationen. Aber hier klafft sie wieder, die Lücke, die sich (gelegentlich) zwischen datengestützter, evidenz-basierter Medizin und individuellem Behandlungsbedarf auftut.

Freitag, 11. November 2016

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (Oktober 2016)

Jetzt ist es passiert: Das Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysma wird bei Frauen nicht erstattet. Begründung des GBA: "Die Studienlage belegt den Nutzen eines Ultraschall-Screenings auf Bauchaortenaneurysma für Männer. Sie ergab jedoch keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen für Frauen."  Nun hat jene Verkürzung stattgefunden, die an dieser Stelle im August 2015 bereits vorhergesagt wurde. In der Begründung des IQWiG heißt es: "Es ergibt sich für Gesamtmortalität, Ruptur-Häufigkeit, Anzahl Notfalloperationen und Anzahl elektiver Eingriffe kein Anhaltspunkt für einen Nutzen des Ultraschall-Screenings auf BAA für Frauen. Für BAA-bedingte Mortalität lagen keine Daten für Frauen vor." Unterschied bemerkt? Im Wortlaut des IQWiG wird auf die maue Datenlage verwiesen, die weitere Aussagen über ein Nutzen eines Screenings für Frauen nicht zulässt. Auf die Gefahr, mich zu wiederholen: hier wird Quantität mit Qualität verwechselt.
Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) hat darauf hingewiesen, dass 2013 immerhin 2.000 Frauen mit einem Bauchaorten-aneurysma ins Krankenhaus eingeliefert wurden, denen ein solches Screening in der Vergangenheit möglicherweise geholfen hätte; denn Risikofaktoren und Krankheitsverlauf scheinen für beide Geschlechter zu gelten. Also, qualitativ betrachtet, hätte ein Ultraschallscreening bei entsprechend gefährdeten Frauen durchaus einen Nutzen. Sie stellen laut GBA aber nur 0,5 bis 1 Prozent der Betroffenen in der Risiko- und Altersgruppe über 65, während Männer mit 4 bis 8 Prozent deutlich häufiger betroffen sind. Quantitativ könnten also mehr Männer von einem Screening profitieren als Frauen. Daraus aber "keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen für Frauen"  abzuleiten scheint gewagt und lässt Fragen an einer objektiven wissenschaftlichen Verfahrensweise aufkommen. Im Klartext müsste es eher heißen, dass Frauen, die Gefahr laufen, von einem Bauchaortenaneurysma betroffen zu sein, dieses diagnostisches Verfahren entweder selbst bezahlen oder darauf verzichten.

Wie wird in Zukunft wohl die Argumentation aussehen, wenn es um eine bessere Versorgung der rund 700 Männer geht, die jährlich an Brustkrebs erkranken? Welchen Erfolg das Versorgungsforschungsprojekt, der Deutschen Krebsgesellschaft und der Universität Bonn haben wird, das gezielt nach den Bedürfnissen dieser Gruppe fragt, inwieweit seitens des IQWiG ein "Nutzen" diagnostischer und theoretischer Methoden für dieses eine Prozent der Neuerkrankungen festgestellt wird, muss  sich zeigen. Die künftige "Studienlage" bleibt abzuwarten.

Dienstag, 11. Oktober 2016

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (September 2016)


Lohngleichheit...ein Traum wird wahr?? Manuela Schwesig (SPD) wäre ein epochaler Coup gelungen, wenn "ihr" Gesetz verabschiedet würde und für mehr Transparenz und eben für mehr Gleichheit bei der Bezahlung von Männern und Frauen sorgen könnte. Gegner des Beschlusses, überwiegend VertretER aus CDU und Wirtschaft, fürchten Bürokratie und zusätzliche Kosten. Ja, natürlich könnte es es ersteinmal teuerer werden. Das ist fast zwangsläufig so, wenn für gleiche Arbeit gleicher Lohn bezahlt wird – und es vorher nicht so war. Würden Frauen weniger Teilzeitarbeitsverhältnisse eingehen, wären sie auch beim Gehalt besser gestellt, lautet ein beliebtes Argument der Gegner. Frauen würden sich für die weniger lukrativen Berufe oder Spezialisierungen entscheiden, lautet die zweite Begründung und "Legitimation", um beim Status quo zu verharren und die "Schuld" gleich bei den Frauen zu lassen. Berufe in denen mehr Frauen als Männer arbeiten, z.B. in nichtärzlichen Gesundheitsberufen sind ja nicht wirklich überflüssig und Personal wird v.a. in der Pflege dringend gebraucht. Würden also diese Berufe mehr gesellschaftliche und finanzielle Anerkennung erfahren, würde bei manchem Paar die Entscheidung, wer nun aufgrund des Verdienstes besser zuhause bleibt nicht so klar getroffen werden können. Die jungen Väter, die ihre Elternzeit wahrnehmen, lassen einen allmählichen Bewusstseinswandel erkennen, der künftig auch die Arbeitsverhältnisse bei Männern beeinflussen wird; aber mit rund 35 Prozent, die ihre Kinder für kurze Zeit vollzeit betreuen, bleibt der Löwenanteil immer noch den Frauen überlassen. Alternative: einfach keine Kinder bekommen? Eine für Volkswirtschaften und dann irgendwann auch für Unternehmen riskante Entscheidung, die in der Vergangenheit von Frauen getroffen wurde bzw. werden musste, die noch über weit weniger Möglichkeiten von Betreuung und Vereinbarkeit verfügten. Die Konsequenzen des demografischen Wandels werden jeden Herbst zunehmend spürbar, wenn Betriebe händeringend nach Auszubildenden suchen.
Selbst wenn die Qualifikation "stimmt" und selbst, wenn die Betreffenden kinderlos sind, bleibt der Gehaltsunterschied und die attraktiveren Posten bleiben in männlicher Hand. Das ist bei Ärztinnen so, wie die jüngst veröffentlichte Dokumentation des Deutschen Ärztinnenbundes (DÄB) zeigt, und das ist ganz allgemein in der Wissenschaft so, wie aus dem aktuellen Bericht "Chanchengleichheit in Wissenschaft und Forschung" hervorgeht. Rollenstereotype scheinen in Deutschland über besondere Beharrungskräfte zu verfügen; denn der Blick über die Grenze zeigt, dass es anscheinend auch anders geht, ohne, dass Wissenschaft und Wirtschaft zum Erliegen kommen. Während die weiblich besetzten C3/W2-Professuren bei 23,4 Prozent liegen bzw. bei 18 Prozent bei C4/W3-Professuren, wurden in Luxemburg, Finnland und Schweden bereits 2013 zwischen 38 und 50 Prozent aller Forschungseinrichtungen von Frauen geleitet. Ob dort eine W3-Professorin auch 37 Prozent weniger verdient als ihr männlicher Kollege wie in Niedersachen, bleibt zu fragen.

Allerdings; auch die KritikerINnen, denen Schwesigs Entwurf (noch) nicht weit genug geht, werden (schmerzlich) einsehen müssen, dass hier die Bretter in Deutschland besonders dick sind und frau/man erstmal anfangen muss zu bohren.