Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (November 2016)

Grandios gescheitert? Die groß angelegte, nein, die sehr groß angelegte PREFERE-Studie wird nun nach drei Jahren abgebrochen. 23.000.000 € wurden hierfür zusammengetragen und 7.600 Patienten waren für die Teilnahme geplant – bis 2030 sollten die Ergebnisse der randomisierten Studie zu Therapien bei Prostatakrebs vorliegen. Bislang haben sich 343 Patienten daran beteiligt und einige der Fragestellungen sind inzwischen durch andere Studien beantwortet worden. Das Studiendesign, durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) abgesegnet, sorgte bereits für massive Kritik; denn hier steht weniger der "Patient im Mittelpunkt", sondern eine Wissenschaftlichkeit, die zwar belastbare Daten hätte liefern können, aber eben diesen Patienten wohl nur unzureichend in den Fokus genommen hat.

Der Objektivierung von Untersuchungsergebnissen sind Grenzen gesetzt, wenn es um Menschen geht, die sich mit der Diagnose Krebs konfrontiert sehen. In dieser Situation bereit zu sein, sich einer Therapie zu unterziehen, die mehr oder weniger durch den Zufallsgenerator bestimmt wird – dazu gehört Mut. Nicht nur der Betroffenen selbst, sondern auch ihrer Angehörigen, die eine solche Erkrankung mittragen (müssen) und sollte es zum Schlimmsten kommen, u.U. mit dem Zweifel leben müssen, dass die "zufällige" Wahl die falsche war.

Um diesen Zufall einzuschränken, konnten die Teilnehmer unter vier möglichen Behandlungsmethoden bestimmte Therapieformen  "abwählen". Da sich die Studie laut Webseite hauptsächlich an Erkrankte im Frühstadium wendete, sollte es eigentlich nicht überraschen, dass diese Gruppe, Standardtherapien wie Operation oder eine Strahlentherapie für sich zunächst ausschließt. Im Frühstadium möchte man(n) individuell vielleicht noch gar nichts von diesen (gefürchteten) Be-handlungsmethoden wissen und bevorzugt, erst einmal abzuwarten und damit die Active Surveillance  oder eine niederschwellige Therapie wie eine permanente, lokal eingesetzte Seed Implantation. Entgegen der Überraschung seitens Jürgen Fritze vom Verband der Privaten Krankenversicherung hätte diese Wahl mit umfassendem Blick auf das Patientenwohl vielleicht doch antizipiert werden können.

Jürgen Fritze bedauert auch: „Den Patienten konnte anscheinend nicht ausreichend vermittelt werden, dass die Frage der besten Therapie wissenschaft-lich unbeantwortet ist, dass also die Empfehlung der einen gegenüber der anderen Therapie unfundiert ist. Denn anderenfalls wären die Patienten der Logik gefolgt, dass die Randomisierung jedenfalls keinen Nachteil bedeutet, aber Erkenntnis-gewinn."  (http://www.prefere.de)

Ob es sich hier lediglich um ein Kommunikationsproblem handelt oder um die irrige Annahme, dass sich gegenwärtige Prostatakrebs-Patienten mit ihrem persönlichen Schicksal in so großer Zahl zugunsten einer fundierten Wissenschaftlichkeit zur Verfügung stellen würden, bedarf einer detaillierten Analyse. In dieser Größen-ordnung, mit dem Anspruch, möglichst viele Daten zu erheben, eignet das Studiendesign – überspitzt gesagt – eher für Mäusepopulationen. Aber hier klafft sie wieder, die Lücke, die sich (gelegentlich) zwischen datengestützter, evidenz-basierter Medizin und individuellem Behandlungsbedarf auftut.

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (Oktober 2016)

Jetzt ist es passiert: Das Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysma wird bei Frauen nicht erstattet. Begründung des GBA: "Die Studienlage belegt den Nutzen eines Ultraschall-Screenings auf Bauchaortenaneurysma für Männer. Sie ergab jedoch keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen für Frauen."  Nun hat jene Verkürzung stattgefunden, die an dieser Stelle im August 2015 bereits vorhergesagt wurde. In der Begründung des IQWiG heißt es: "Es ergibt sich für Gesamtmortalität, Ruptur-Häufigkeit, Anzahl Notfalloperationen und Anzahl elektiver Eingriffe kein Anhaltspunkt für einen Nutzen des Ultraschall-Screenings auf BAA für Frauen. Für BAA-bedingte Mortalität lagen keine Daten für Frauen vor." Unterschied bemerkt? Im Wortlaut des IQWiG wird auf die maue Datenlage verwiesen, die weitere Aussagen über ein Nutzen eines Screenings für Frauen nicht zulässt. Auf die Gefahr, mich zu wiederholen: hier wird Quantität mit Qualität verwechselt.

Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) hat darauf hingewiesen, dass 2013 immerhin 2.000 Frauen mit einem Bauchaorten-aneurysma ins Krankenhaus eingeliefert wurden, denen ein solches Screening in der Vergangenheit möglicherweise geholfen hätte; denn Risikofaktoren und Krankheitsverlauf scheinen für beide Geschlechter zu gelten. Also, qualitativ betrachtet, hätte ein Ultraschallscreening bei entsprechend gefährdeten Frauen durchaus einen Nutzen. Sie stellen laut GBA aber nur 0,5 bis 1 Prozent der Betroffenen in der Risiko- und Altersgruppe über 65, während Männer mit 4 bis 8 Prozent deutlich häufiger betroffen sind. Quantitativ könnten also mehr Männer von einem Screening profitieren als Frauen. Daraus aber "keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen für Frauen"  abzuleiten scheint gewagt und lässt Fragen an einer objektiven wissenschaftlichen Verfahrensweise aufkommen. Im Klartext müsste es eher heißen, dass Frauen, die Gefahr laufen, von einem Bauchaortenaneurysma betroffen zu sein, dieses diagnostisches Verfahren entweder selbst bezahlen oder darauf verzichten.

Wie wird in Zukunft wohl die Argumentation aussehen, wenn es um eine bessere Versorgung der rund 700 Männer geht, die jährlich an Brustkrebs erkranken? Welchen Erfolg das Versorgungsforschungsprojekt, der Deutschen Krebsgesellschaft und der Universität Bonn haben wird, das gezielt nach den Bedürfnissen dieser Gruppe fragt, inwieweit seitens des IQWiG ein "Nutzen" diagnostischer und theoretischer Methoden für dieses eine Prozent der Neuerkrankungen festgestellt wird, muss  sich zeigen. Die künftige "Studienlage" bleibt abzuwarten.

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (September 2016)

Lohngleichheit...ein Traum wird wahr?? Manuela Schwesig (SPD) wäre ein epochaler Coup gelungen, wenn "ihr" Gesetz verabschiedet würde und für mehr Transparenz und eben für mehr Gleichheit bei der Bezahlung von Männern und Frauen sorgen könnte. Gegner des Beschlusses, überwiegend VertretER aus CDU und Wirtschaft, fürchten Bürokratie und zusätzliche Kosten. Ja, natürlich könnte es es ersteinmal teuerer werden. Das ist fast zwangsläufig so, wenn für gleiche Arbeit gleicher Lohn bezahlt wird – und es vorher nicht so war. Würden Frauen weniger Teilzeitarbeitsverhältnisse eingehen, wären sie auch beim Gehalt besser gestellt, lautet ein beliebtes Argument der Gegner. Frauen würden sich für die weniger lukrativen Berufe oder Spezialisierungen entscheiden, lautet die zweite Begründung und "Legitimation", um beim Status quo zu verharren und die "Schuld" gleich bei den Frauen zu lassen. Berufe in denen mehr Frauen als Männer arbeiten, z.B. in nichtärzlichen Gesundheitsberufen sind ja nicht wirklich überflüssig und Personal wird v.a. in der Pflege dringend gebraucht. Würden also diese Berufe mehr gesellschaftliche und finanzielle Anerkennung erfahren, würde bei manchem Paar die Entscheidung, wer nun aufgrund des Verdienstes besser zuhause bleibt nicht so klar getroffen werden können. Die jungen Väter, die ihre Elternzeit wahrnehmen, lassen einen allmählichen Bewusstseinswandel erkennen, der künftig auch die Arbeitsverhältnisse bei Männern beeinflussen wird; aber mit rund 35 Prozent, die ihre Kinder für kurze Zeit vollzeit betreuen, bleibt der Löwenanteil immer noch den Frauen überlassen. Alternative: einfach keine Kinder bekommen? Eine für Volkswirtschaften und dann irgendwann auch für Unternehmen riskante Entscheidung, die in der Vergangenheit von Frauen getroffen wurde bzw. werden musste, die noch über weit weniger Möglichkeiten von Betreuung und Vereinbarkeit verfügten. Die Konsequenzen des demografischen Wandels werden jeden Herbst zunehmend spürbar, wenn Betriebe händeringend nach Auszubildenden suchen.

Selbst wenn die Qualifikation "stimmt" und selbst, wenn die Betreffenden kinderlos sind, bleibt der Gehaltsunterschied und die attraktiveren Posten bleiben in männlicher Hand. Das ist bei Ärztinnen so, wie die jüngst veröffentlichte Dokumentation des Deutschen Ärztinnenbundes (DÄB) zeigt, und das ist ganz allgemein in der Wissenschaft so, wie aus dem aktuellen Bericht "Chanchengleichheit in Wissenschaft und Forschung" hervorgeht. Rollenstereotype scheinen in Deutschland über besondere Beharrungskräfte zu verfügen; denn der Blick über die Grenze zeigt, dass es anscheinend auch anders geht, ohne, dass Wissenschaft und Wirtschaft zum Erliegen kommen. Während die weiblich besetzten C3/W2-Professuren bei 23,4 Prozent liegen bzw. bei 18 Prozent bei C4/W3-Professuren, wurden in Luxemburg, Finnland und Schweden bereits 2013 zwischen 38 und 50 Prozent aller Forschungseinrichtungen von Frauen geleitet. Ob dort eine W3-Professorin auch 37 Prozent weniger verdient als ihr männlicher Kollege wie in Niedersachen, bleibt zu fragen.

Allerdings; auch die KritikerINnen, denen Schwesigs Entwurf (noch) nicht weit genug geht, werden (schmerzlich) einsehen müssen, dass hier die Bretter in Deutschland besonders dick sind und frau/man erstmal anfangen muss zu bohren.

Editorial Kongress-Brief Gender-Gesundheit (Juli/August 2016)

Schwimmen mit Burkini? Nach dem die Sommer- und Feriensaison mit terroristischen Anschlägen tragisch startete, schien mit dem "Burkini-Streit" an Frankreichs Stränden endlich ein wirkliches Sommerthema gefunden. An der Auseinandersetzung um religionskonforme Badebekleidung muslimischer Frauen konnten Urlauber an allen europäischen Stränden teilhaben. Fotos, auch in der Tageszeitung meiner spanischen Sommer-Wahlheimat, zeigten wie eine am Kopftuch erkennbare muslimische Frau, umgeben von leichtbekleideten Geschlechtsgenossinnen sich vor drei mit schusssicheren Westen bewehrten männlichen französischen Polizisten eines Ganzkörperüberwurfs, den sie über ihren Ganzkörper-Badeanzug trug, zu entledigen hatte. Wurden im Spanien der 70er Jahre bikinitragende Frauen noch nachdrücklich dazu angehalten, sich vollständiger zu bedecken, entbehrt 2016 der umgekehrte Anspruch nicht einer gewissen Komik.
Während u.a. im Iran eine "Religionspolizei" mit erniedrigenden Methoden dafür sorgt, dass Frauen sich "züchtig" kleiden und jedes hervolugende Haar ahnden – vollziehen am Strand von Nizza bewaffnete französische Polizisten die gegenteilige Forderung, um das seit August geltende Burkiniverbot durchzusetzen. Nach der jüngsten islamistisch motivierten furchtbaren Terrorattacke am 14. Juli in Nizza, lässt sich die Abwehrreaktion gegen sichtbare muslimische Kleiderordnung v.a. am Strand emotional nachvollziehen. Aber hätte man hier nicht wenigstens weibliche Polizisten auf Strandstreife schicken können? Mit dem Zwang, sich der Verhüllung vor versammeltem Strandpublikum und Handy-Fotografenzu entledigen, ist nicht etwa eine größere Freiheit für die Betreffende gewonnen, sondern sie wird ähnlich wie im Iran an den Pranger gestellt. Nur eben mit umgekehrten Vorzeichen.
Paradoxerweise, und das hat mein Mann sofort erkannt, dient eine Vollverschleierung dazu, Frauen in der Öffentlichkeit unsichbar zu machen, d.h. als eigenständige Personen zu negieren. Der Burkini dagegen macht sie sichtbar(er) – wenigstens am Strand. Warum nicht in kleinen Schritten voran? Vor rund 100 Jahren hatte die weibliche Bademode erstaunlich viel Ähnlichkeit mit dem heute umstrittenen Kleidungsstück; bestehend aus einem Badehäubchen, einem Oberteil mit Ärmeln und Röckchen, das den (damals) "unaussprechlichen" Teil der Dame bedeckte und natürlich den Beinkleidern. Auch die männliche Bademode bezog den Oberkörper mit ein. Wie dem Burkini durchaus ein positiver Aspekt abgewonnen werden kann, zeigt z.B. das Urteil des Bundesverfassungsgerichts in Leipzig, das 2013 entschied, dass Schülerinnen, die einen Burkinin tragen könnten vom Schwimmunterricht nicht mehr dauerhaft befreit würden. In jedem Fall dürfte das Mehr an Stoff den Trainingseffekt beim Schwimmen verstärken. Eine andere Möglichkeit wäre, dass sich z.B. muslimische Männer solidarisch zeigten und gleichfalls ihren ganzen Körper für die Badefreuden bedeckten. Abwegig? Eine Initiative junger Männer der islamischen Republik Iran posten unter dem Hashtag #meninhijab ihre Interpretation von Verschleierung und zeigen sich mit Kopftuch oder im Vollverschleierungsoutfit neben ihren "unbedeckten" Frauen.